Modelo prognóstico de desenvolvimento de TB ativa nos pacientes com HIV/Aids

Abstract

Antecedentes: a tuberculose (TB) tem causado importante morbidade e mortalidade durante séculos. Embora a incidência e letalidade diminuíram marcadamente no decurso do século XX, o surgimento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) no final desse século mudou significativamente estas tendências. Objetivo: identificar características associadas à TB ativa nos pacientes com HIV/Aids, atendidos nos estabelecimentos de saúde especializados do Distrito Federal e desenhar um escore clínico‐epidemiológico para fins de predição. Método: Foi realizado um estudo de caso – controle em pacientes com 18 anos ou mais com diagnóstico de HIV/Aids, comparando os que desenvolveram TB ativa com os que não desenvolveram a doença entre os anos 2000 a 2004. Os pacientes foram identificados nas bases de dados da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (DF), isto é no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) de TB e Aids, de HIV e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), complementada com os dados dos laboratórios de TB e HIV do LACEN – DF. A identificação dos fatores de risco foi realizada utilizando regressão logística para análises uni e multivariada. Com esses fatores se desenvolveu um modelo de predição de TB ativa nos pacientes com HIV/Aids. O modelo foi avaliado no mesmo grupo de pacientes que o gerou, mediante análise de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos, razões de verossimilhança, acurácia, curva ROC e a área sob esta curva, assim como o cálculo de probabilidade pós‐teste. Resultados: foram identificados 222 pacientes co‐infectados, dos quais, 206 apresentaram critérios de seleção adequados. Desses, 64 foram identificados como óbitos e 51 não foram encontrados. Foram incluídos na investigação 91 casos e 91 controles. A prevalência estimada de TB nos pacientes com HIV/Aids em 2000 e 2004 foi 0,55 e 0,43%, respectivamente. Na população geral, a prevalência da co‐infecção foi 2,62 casos por 100.000 habitantes. Dentre as características associadas à TB, sete permaneceram significativas após a análise multivariada: ter menos de 8 anos de estudos completos (OR ‐ ajustado = 4,6; IC 95% = 1,5 a 13,8), renda mensal menor que R$ 600,00 (US$ 300,00) (OR ‐ ajustado = 4,8; IC 95% = 1,5 a 14,8), mais de uma família morando no domicílio (OR ‐ ajustado = 48,7; IC 95% = 3,5 a 672,3), existência de doente com TB na família (OR ‐ ajustado = 13,6; IC 95% = 2,4 a 78,3), ter apresentado toxoplasmose cerebral nos últimos dois anos (OR ‐ ajustado = 7,2; IC 95% = 1,5 a 33,8), linfócitos T CD4+ inferior a 200 células/ μl no mesmo período (OR ‐ ajustado = 6,5; IC 95% = 2,1 a 20,1) e o não uso de um mesmo esquema HAART nos últimos 6 meses (OR ‐ ajustado = 27,2; IC 95% = 7,8 a 95,1). Estas sete características constituíram o modelo de predição recebendo escores de 1, 1, 3, 2, 1, 1 e 2, respectivamente. Na avaliação do modelo encontrou‐se 100% de sensibilidade quando o ponto de corte foi zero, 100% de especificidade quando foi igual ou maior que seis pontos, a maior razão de verossimilhança positiva (69) com seis pontos e a maior acurácia (90,1%) com quatro pontos. Com a prevalência de TB nos pacientes com HIV/Aids de 0,43% a maior probabilidade pós‐teste (23%) foi obtida com o ponto de corte 6. Conclusão: foi possível identificar características associadas à TB nos pacientes com HIV/Aids, que definem a co‐infecção no Distrito Federal e com estas características foi desenvolvido um modelo de predição clínica. _______________________________________________________________________________________ ABSTRACT

Antecedents: Tuberculosis (TB) has been causing important morbidity and mortality for centuries. Although, incidence and case fatality rates decreased remarkably in 20th century, the emergence of human immunodeficiency virus infection (HIV) at the end of that century changed these tendencies, significantly. Objectives: to identify active TB prognostic factors in HIV/AIDS patients looked after by specialized health‐care services in Brazilian Federal District (DF) and to develop a clinicalepidemiologic score. Method: a case‐control study were conducted in HIV/AIDS adult patients (> 18 years‐old) with active TB co‐infection, developed among 2000 to 2004, and the ones without active TB. The patients' identification took place in the databases of Federal District Health Department; they were: TB and AIDS Information System on Notification Diseases (SINAN‐TB and SINANAIDS), HIV database and Mortality Information System (SIM); it was complemented with TB and AIDS laboratories data of LACEN ‐ DF. Univariate and multivariate logistic regression were performed to indentify risk factors and to develop a prediction model of active TB in HIV/AIDS patients. Training group was used as the validation group. Results of the validation procedure were described by sensitivity, specificity, the positive and negative predictive value, the likelihood ratio, accuracy, the area under the receiver operating characteristic (ROC) curve and pos‐test probability. Results: Two hundred six co‐infected patients were identified with all the selection approaches. From this group of patients, 64 were died and 51 were not found. Therefore, 91 cases were included in this study, together with 91 controls. The estimated prevalence of TB in HIV/AIDS patients in 2000 and 2004 was 0.55% and 0.43%, respectively. In the general population, the prevalence of co‐infection was 2.62 cases for 100000 inhabitants. Seven characteristics were associated to active TB: a) less than 8 years of schooling (adjusted OR = 4.6; 95% CI = 1.5 to 13.8), monthly income less than R$ 600.00 (US$ 300.00) (adjusted OR = 4.8; 95% CI = 1.5 to 14.8), household with more than one family (adjusted OR = 48.7; 95% CI = 3.5 to 672.3), any relative with TB (adjusted OR = 13.6; 95% CI = 2.4 to 78.3), cerebral toxoplasmosis in the last two years (adjusted OR = 7.2; 95% CI = 1.5 to 33.8), lymphocytes T CD4+ count lower than 200 cells/μl in the last two years (adjusted OR = 6.5; 95% CI = 2.1 to 20.1) and non‐use the same HAART regimen in the last 6 months (adjusted OR = 27.2; 95% CI = 7.8 to 95.1). The prediction model was developed with these features with the following scores: 1, 1, 3, 2, 1, 1 and 2, respectively. In the evaluation model, sensibility was 100% (cutoff point = 0), specificity 100% (cut‐off point > 6), the higher positive likelihood ratio of 69 (cut‐off point = 6) and the higher accuracy of 90.1% (cut‐off point = 4). The higher pos‐test probability was 23% (cut‐off point = 6), it was estimated from 0.43% of TB prevalence in HIV/AIDS. Conclusion: It was possible to identify prognostic factors of TB in HIV/AIDS patients in the Federal District and to develop a clinical prediction model.