Avaliação da eficácia do laser erbium-doped yttrium aluminium garnet (Er:YAG) associado ao esmalte de amorolfina no tratamento da onicomicose : estudo pareado e randomizado

Abstract

Introdução: A onicomicose acomete cerca de 10% da população global, sendo desafiador seu manejo, já que o tratamento é prolongado, tem alto custo e apresenta risco de toxicidade sistêmica. Ainda, o diagnóstico da doença é dificultado pela baixa sensibilidade e acurácia dos exames. As altas taxas de falência terapêutica, recidiva e reinfecção são fatores diretamente ligados à baixa penetração e à dificuldade de manutenção de níveis adequados da droga no sítio da infecção. Por conseguinte, métodos diagnósticos mais acessíveis e de fácil execução, bem como, novas técnicas, instrumentos ou tecnologias que colaborem para a melhoria do tratamento são desejáveis. Objetivos: Avaliar o uso da dermatoscopia no diagnóstico da DSLO, através da análise da frequência dos sinais dermatoscópicos; e sobretudo, avaliar a eficácia do uso do LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)de Er:YAG em associação ao esmalte de amorolfina a 5% no tratamento da onicomicose subungueal distal lateral (DSLO). Metodologia: Trata-se de estudo transversal descritivo da frequência dos sinais dermatoscópicos em casos de DSLO; e de ensaio clínico aberto, controlado e randomizado, visando o estudo da associação do LASER de Er:YAG com o esmalte de amorolfina 5% no tratamento de casos de DSLO. Pacientes com diagnóstico clínico e micológico de DSLO, por fungos dermatófitos, foram objetos dos estudos. Para o estudo transversal, achados/sinais dermatoscópicos de unidades ungueais com a doença foram categorizados e analisados quanto sua sensibilidade. Para o ensaio clínico, unidades ungueais foram agrupadas aos pares, quanto à similaridade de alterações patológicas, e então randomizadas para o grupo de intervenção (L+A) ou grupo controle (A), para receber sessão única de ablação fracionada com o LASER de Er:YAG e posterior aplicação semanal do esmalte de amorolfina 5% (L+A) ou apenas ao uso semanal do esmalte de amorolfina 5% (A). Ao final de 6 meses, as variáveis cura micológica, melhora clínica/dermatoscópica e cura global foram avaliadas através do teste exato de Liddell. Resultados: Nove pacientes do sexo feminino (idade, 54,6±10,6 anos) participaram do estudo, com um total de 46 unidades acometidas por DSLO. A avaliação dermatoscópica das unidades ungueais demostrou a onicólise (n=46, 100%), borda espiculada proximal à área de onicólise (n=42, 91,3%), hiperceratose subungueal (n=41, 89,1%), opacidades ungueais e discromias (n=40, 86,9%), descamação periungueal (n=34,73,9%) e estrias longitudinais (n=30, 65,2%) como os achados mais frequentes na DSLO. Quando aos achados do ensaio clínico, não houve diferença estatística nos índices de cura micológica (p>0,99), ou cura global (p=0,68) entre os grupos de intervenção (L+A) e o grupo controle (A). Conclusões: Os sinais dermatoscópicos foram de fácil identificação na DSLO usando magnificações convencionais (10X), e devem ter seus valores, nos diversos tipos de onicomicose, melhor determinados. Por outro lado, para a presente amostra e período de segmento de 6 meses, o LASER de Er:YAG não se mostrou efetivo no aumento da eficácia do tratamento tópico com esmalte de amorolfina 5%. Entretanto, o grande número de unidades ungueais com melhora clínica e avaliação micológica negativa, porém sem alcançar critérios de cura, aponta para a necessidade de estudos mais longos, visando excluir a interferência da baixa velocidade de crescimento das unhas na análise das variáveis. ______________________________________________________________________________________ ABSTRACT

Background: Onychomycosis affects about 10% of the population around the world. It presents a challenging management given its long-term and expansive treatment. The diagnosis is often difficult due to the low sensibility and accuracy of the widely available tests. Otherwise, high rates of failure regarding treatment, relapses and reinfection, seem to be closely linked to the low penetration of drugs to the nail plate, as well as, to the difficulty in keeping effective drug concentration on infection site. Thereby, new tests, more accessible and effective, and also new techniques, instruments or technologies which could enhance therapeutic success are willing.Objectives: To evaluate the value of onychoscopy in the diagnosis of DSLO, by means of the frequency of dermoscopic finds; and specially,to evaluate the use of Er:YAGLASER(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) in association with 5% amorolfine nail lacquer in the treatment of subungual distal lateral type onychomycosis (DSLO).Patients and Methods: Both a transversal descriptive study, about the frequency of dermoscopic finds in DSLO, and an opened, controlled and randomized clinical trial, aimed at evaluating the combination of Er:YAGLASER plus amorolfine nail lacquer in the treatment of DSLO, have been developed. Patients with clinical diagnosis of DSLO, caused by dermatophyteswere recruited to the study. A transversal evaluation involved the analysisof dermoscopic findsin ungual units with DSLO, by means of its sensibility on disease diagnosis. The clinical trial required ungual units with DSLO to be grouped in pairs, in accordance with damage grades. Nails were then randomized into one of study groups, in which the L+A group (investigation) was submitted to a single session of Er:YAG fractionated ablation of affected area, followed by weekly use of 5% amorolfine nail lacquer, and the A group (control) received only weekly application of amorolfine. After 6 months follow-up, ungual units were tested for micologycal cure, clinical and dermoscopic improvement and global cure, being pair-matched data analyzed by Liddell’s exact test. Results: Nine female patients with mean age of 54,6±10,6 years with a total of 46 ungual units with DSLO were studied. Dermoscopic exam of nails showed onycholysis (n=46, 100%), “spikes” signal (n=42, 91,3%), subungual hyperkeratosis (n=41, 89.1%), discoloration/ungual opacities (n=40, 84.5%), perungual desquamation (n=34, 73.9%) and longitudinal streaks (n=30, 65,2%) as the main signs found in DSLO. On the other hand, results from clinical trial did not show statistical differences regarding mycological cure (p>0,99) or global cure (p=0,68) between L+A or A groups. Conclusions: Dermoscopic signs were of easy identification in DSLO using regular magnification (10X), although their role in the diagnosis of different types of onychomycosis must be better determined. On the other hand, assuming the sample studied and the follow-up period of 6 months, Er:YAG LASER did not show to improve the efficacy provided by topical treatment with 5% amorolfine nail lacquer in cases of DLSO. Although, the great number of nails which reached mycological cure and also showed at least partial improvementpoints out to the possibility of bias effect of slowly growing nails on the results of global cure analysis.