Eventos adversos no sistema de medicação : a magnitude do problema

Abstract

A segurança dos usuários nos serviços de saúde é temática atual em discussões sobre a qualidade da assistência nas instituições de saúde. O erro no sistema de medicação é um fenômeno que tem sido abordado na perspectiva de fatores individuais e organizacionais e envolve a segurança dos usuários hospitalizados. Trata-se de um evento adverso cuja origem ocorre durante a utilização de medicamento. O sistema de medicação possui natureza complexa e caracteriza-se por variáveis interdependentes, que permeiam diferentes setores, profissionais, informações, medicamentos, vias de administração e contextos. Entre os eventos adversos mais comuns está o erro de medicação, relatado como a causa mais frequente de morbidade e de mortes evitáveis nos hospitais, atribuído, muitas vezes, aos enfermeiros que prestam cuidados a pacientes hospitalizados. Esses profissionais desempenham um importante papel no sentido de garantir a segurança dos usuários, especialmente na etapa de administração do medicamento. Nesse contexto, este estudo objetivou analisar este evento adverso no sistema de medicação de um hospital-geral do Distrito Federal. A investigação pautou-se nas seguintes etapas: levantamento dos erros de medicação divulgados na mídia brasileira, descrição das etapas do sistema de medicação e comparação entre os sistemas eletrônico e manual de prescrições quanto à frequência, tipo e fatores de risco para ocorrência de erros nas etapas de preparo e administração de medicamentos. Utilizou-se a abordagem de métodos mistos, sequencial exploratório, com dois delineamentos. No estudo 1, foi utilizado o delineamento exploratório, descritivo, com abordagem qualitativa; o estudo 2 foi exploratório, descritivo e transversal, com abordagem quantitativa. Participaram oito profissionais de saúde envolvidos no sistema de medicação. Foram analisados 389 prontuários e observadas 484 doses de medicamentos. A coleta de dados ocorreu no período de maio de 2012 a março de 2013 e envolveu a análise retrospectiva de documentos do prontuário, observações do contexto e entrevistas com profissionais de saúde que atuavam no sistema de medicação. Para análise das relações entre a ocorrência de erros e os fatores de risco, foram utilizados modelos de regressão logística. Foram levantados 17 erros de medicação divulgados na mídia brasileira, 14 classificados como gravíssimos. Quanto ao tipo de erro, medicamento incorreto correspondeu a 35,29%, 64,70% foram erros de via de administração, 29,41% de dose e 6 casos apresentaram mais de um erro. Ao comparar os sistemas eletrônico e manual de prescrições, constatou-se menor risco de ausência de informações importantes no primeiro, assim como menor número de prescrições com nome comercial. Entretanto, houve aumento de 48,1% dos medicamentos sem registro da administração nas prescrições do sistema eletrônico. Das 484 doses observadas, identificou-se probabilidade de 69,53% de erros ocorreram durante a etapa de administração de medicamentos e 69,6% na etapa de preparo. Em algumas doses, constatou-se risco de ocorrência de mais de um erro em 34,5% das oportunidades. Os resultados também evidenciam que a não rotulagem do medicamento no preparo aumenta o risco de erros de horário em um fator de 13,72. O quantitativo de usuários cuidados (8-9) também aumenta o risco de erros de horário, em um fator de 8,27. Pode-se considerar que a implantação de um sistema de prescrição eletrônica diminui os fatores de risco para erros, porém as fases de preparo e administração do medicamento permanecem vulneráveis, com muitos fatores de risco, dada à ausência de informatização nessas etapas. Assim, conhecer os fatores potenciais para riscos de erros é fundamental para a adoção de estratégias preventivas.