Eficácia da craniotomia com paciente plenamente acordado para ressecção de tumores supratentoriais primários em área eloqüente

Abstract

Introdução: Os Tumores Cerebrais Primários (TCP) causam importante impacto social econômico e psicológico. O tratamento ideal dos TCP permanece controverso. Os objetivos principais da ressecção cirúrgica de TCP são o da máxima redução do volume de células tumorais e o alívio dos sintomas neurológicos, alcançados por descompressão. Neste aspecto, tumores localizados em áreas eloqüentes oferecem grande desafio, maior risco e possivelmente menor possibilidade de ressecção. Técnicas modernas de imagem e neurofisiologia permitem informes importantes e alguma segurança, mas para o tratamento ideal de TCP em Áreas Eloqüentes (AE), é imprescindível a monitorização contínua das funções neurológicas concomitantemente com o ato operatório. A craniotomia com paciente plenamente acordado (CA) permite abordagem de cada área cerebral eloqüente, sob monitorização clínica direta em tempo real, minimizando déficits neurológicos. Objetivos: Os objetivos do presente estudo foram: 1) confirmar se a CA é procedimento seguro se realizado em nossas condições; 2) determinar a eficácia global da CA para ressecção de tumores cerebrais primários em localização próxima à AE; 3) determinar a eficácia específica da CA para ressecção de TCP em cada localização funcional eloqüente; 4) avaliar se avanços técnicos em neurofisiologia, anestesiologia e abordagem multidisciplinar repercutiram em benefícios de ressecção cirúrgica e resultados clínicos; 5) avaliar se fatores prognósticos reconhecidos tiveram o impacto prognóstico esperado; 6) avaliar as curvas de sobrevida dos pacientes, comparando os resultados com dados de literatura. Métodos: Entre março de 1998 e fevereiro de 2008, realizou-se a coleta retrospectiva e prospectiva de dados de todos os pacientes consecutivamente operados de TCP situado em AE, por um mesmo neurocirurgião, pela técnica de CA, no serviço de neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Os dados dos prontuários hospitalares e ambulatoriais bem como os dos arquivos pessoais do autor foram revisados para todos os casos, sendo as informações digitais de exames radiológicos e clínicos disponibilizadas. Em agosto de 2004 foi instituída equipe multidisciplinar de tratamento e seguimento. Após agosto de 2004, os pacientes previamente operados foram submetidos à avaliação neurológica clínica bem como a filmagem breve do estado neurológico anual. Pacientes operados após 2004 foram submetidos à avaliação neurológica clínica seriada e filmagem breve do estado neurológico, em intervalos regulares máximos de 120 dias. Para estes pacientes, a primeira avaliação foi realizada antes do procedimento cirúrgico, quando do referenciamento. Várias avaliações e filmagens se deram no dia da cirurgia. Após 30, 60, 90 e 120 dias do procedimento, foram repetidos os exames clínicos detalhados e filmagem. Resultados: Foram operados 79 pacientes, dos quais 33 pacientes foram operados antes da formação plena da equipe multidisciplinar, em agosto de 2004, e, 46 pacientes, após a referida data. Antecedente de craniotomia para ressecção de tumor cerebral ocorreu em 49 pacientes, enquanto para a quantidade restante, o procedimento era desconhecido. As localizações das lesões foram frontal anterior esquerda (FAE) (2 casos), pré-motora e motora frontal (PM-M) (15 casos), frontal opercular esquerda (FOE) (13 casos), fronto-parietal (FP) (11 casos), parietal esquerda (PE) (10 casos), temporo-occiptal (TO) (12 casos) e insular (In) (16 casos). Foram observadas diferenças significativas na apresentação clínica para diferentes localizações, períodos e antecedentes. O volume médio dos tumores foi de 51,2 ± 48,7 cm3, sendo significativamente maior para localização insular esquerda (103,8 ± 63,9 cm3). O grau de redução tumoral médio alcançado foi de 90,0 ± 12,7%, globalmente similar para toda a série, exceto para localidades In e FOE (p < 0,01). Freqüência significativamente maior de melhora pós-operatória motora (p = 0,01) e motora de fala (p = 0,01) ocorreu na localidade FOE, assim como melhora sensorial da fala (p = 0,05) em PE e controle de epilepsia refratária em In (p = 0,03). Piora motora precoce ocorreu em 35,4% dos pacientes, sensorial da fala em 13,9% e motora da fala em 20,2%, porém com recuperação precoce ainda no primeiro mês. Déficits persistentes, durando mais de 6 meses, foram observados em 8,8% dos pacientes para função motora, 3,7% para função sensorial de fala e 10,1% para função motora de fala. As complicações clínicas imediatas e tardias identificadas foram de 5 e 10%, e a mortalidade cirúrgica de 1,3%. A satisfação com o procedimento foi relatada por 89,9% dos pacientes, comparável entre grupos, períodos e localidades. Eventos isquêmicos ocorreram em 37,5% dos procedimentos na localização In (p < 0,001), aparentemente correlacionado com a presença de compressão do Núcleo Caudato Anterior (p = 0,01). Conclusões: A CA é eficaz e segura para ressecção de TCP em AE, tanto como técnica principal de tratamento como em contexto multidisciplinar, associada ao maior grau de monitorização clínica e fisiológica. A CA apresenta, no entanto, diferentes efetividades de ressecção e riscos de piora neurológica transitória e permanente, de acordo com cada área funcional. A localidade com maior probabilidade de ressecção acima de 90% foi PE, e as de menor viabilidade para ressecção foram In e FOE. ______________________________________________________________________________ ABSTRACT

Introduction: Primary Brain Tumors (PBT) cause significant economic, social and psychological impact. The ideal treatment of PBT remains controversial. The main goals for surgical resection of TCP are the maximum reduction in tumor cell volume and the relief of neurological symptoms, achieved by decompression. In this matter, tumors in eloquent áreas offer a great challenge, a greater risk and possibly a lower chance of resection. Modern imaging and neurophysiology techniques allow important and reasonably reliable information, but continuous intraoperative monitoring of neurological functions remains essential for the ideal treatment of PBT at eloquent áreas (EA). Craniotomy with a fully awake patient (AC) allows the approach of each eloquent brain area, under real time direct clinical monitoring, minimizing neurological deficits. Objectives: The study objectives were: 1) to confirm if CA is a safe procedure if performed under our conditions, 2) to determine the overall effectiveness of CA for the resection of primary brain tumors near or at AE, 3) to determine the specific effectiveness of CA for the resection of PBT in each eloquent functional location; 4) to evaluate whether technical advances in neurophysiology, anesthetics and multidisciplinary approach reflected in benefits of surgical resection and clinical results; 5) to evaluate whether recognized prognostic factors had the expected impact on prognosis; 6) to evaluate the survival curves, comparing the results with data from literature. Methods: From March 1998 to February 2004, retrospective and prospective data of all patients consecutively operated of PBT located in EA were collected. These patients were operated the same neurosurgeon, using the technique of AC, and the surgeries occurred at the neurosurgery department of Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Data from patient, outpatient and hospital records and those of the author's personal files were reviewed for all cases, and digital information of clinical and radiological examinations were made available. A multidisciplinary team approach to the treatment and follow-up was organized in August 2004. After August 2004, the previously operated patients were submitted to clinical neurological evaluation as well as a brief video recording of the neurological evaluation, annually. Patients operated after 2004 were subjected to repeated clinical neurological assessments and brief video recording of the neurological exam, at regular intervals up to 120 days. For these patients, the first evaluation was performed before the surgery, just after referral. Several ratings and filming were performed on the day of surgery. Detailed clinical examination and video recording were repeated after 30, 60, 90 and 120 days after the procedure. Results: We operated 79 patients, of which 33 were operated before the formation of a multidisciplinary team, and 46 patients after that date. Previous history of craniotomy for resection of brain tumor was reported by 49 patients, while for the remaining quantity, the procedure was unknown. The lesion locations were left anterior frontal (LAF) - (2 cases); premotor and motor Front (PM-M) - (15 cases); left frontal operculum (LFO) - (13 cases); Fronto-parietal (FP) - (11 cases); left parietal (LP) - (10 cases); temporo-occipital (TO) - (12 cases); and insular (In) - (16 cases). Significant differences in clinical presentation were observed for different locations, periods and previous history. The average tumor volume was 51.2 ± 48.7 cm3, significantly larger for the left insular location (103.8 ± 63.9 cm3). The mean tumor reduction achieved was 90.0 ± 12.7%, broadly similar to the whole series, except for locations In and LFO (p< 0.01). More significant improvement in postoperative motor (p = 0.01) and motor speech (p = 0.01) performance occurred in LFO location, improvement in sensory speech (p – 0.05) occurred in LP (p = 0.05), and control of refractory seizures in In (p = 0.03). Immediate motor deficit occurred in 35.4% of patients, sensory speech deficit in 13.9%, and motor speech deficit in 20.2%, although early recovery in the first month was noticed. Persistent deficit of motor function, lasting more than 6 months, was observed in 8.8% (eight point eight percent) of patients, of sensory speech function in 3.7% and of motor speech function in 10.1%. The immediate and late identifiable clinical complications occurred in 5 and 10%, while surgical mortality was 1.3%. Satisfaction with the procedure was reported by 89.9% of patients, comparable between groups, time periods and locations. Ischemic events occurred in 37.5% of the procedures in the location In (p <0.001), apparently correlated to anterior Caudate Nucleus compression (p = 0.01). Conclusions: The AC is effective and safe for resection of PBT in EA, both as a main treatment technique or in a multidisciplinary setting, with a higher degree of clinical and physiological monitoring. However, the AC presents various effectiveness of resection and different risks of transitory and permanent neurological worsening, according to each functional area. The location most likely to achieve a resection over 90% was LP, and the locations with least achievable resections were In and LFO.